Turvallisuutta hyvillä toimintatavoilla
Errare humanun est - erehtyminen on inhimillistä, Cicero kiteytti jo ennen ajanlaskumme alkua ihmisen toiminnan perusluonteen. Olemme jatkuvasti alttiita tekemään virheitä sekä virheidemme seurauksille. On kuitenkin paikkoja, joissa virheille ei ole sijaa ja niissä on tehtävä kaikki mahdollinen niiden estämiseksi tai seurausten välttämiseksi. Tällaisia paikkoja ovat mm. ydinvoimalaitokset, lentokoneet, sairaalat, laivat ja isot tehtaat. Näissä on tehty valtavasti teknistä kehitystyötä toiminnan luotettavuuden lisäämiseksi. Viime vuosikymmeninä on alettu myös kehittää menettelyitä, joilla inhimillisiä virheitä voidaan vähentää. Me TVO:lla olemme aloittaneet ohjelman, jossa nämä hyvät ammattikäytännöt istutetaan osaksi jokapäiväistä toimintaamme eli työkulttuuriamme. Näitä menettelyitä on hyvin helppo soveltaa normaaliinkin elämään.
Kaikki lähtee viestinnästä. Monien virheiden takana ovat kömmähdykset tiedon perille menossa. Liian usein oletamme toisen ymmärtäneen mitä sanoimme tai jopa osanneen lukea sen toiminnastamme. Ydinvoimalaitoksella viestinnän tulee olla varmennettua ja yksikäsitteistä.
Mitä oikein olemme tekemässä? Olemme jalkauttaneet viime vuosina nk. aloituspalaverin osaksi toimintaamme. Siinä jokaisen työhön osallistuvan kanssa käydään läpi: mitä olemme tekemässä, onko meillä tarvittavat paperit (ydinvoimalaitoksessa kaikki työt tehdään vain ja ainoastaan työluvalla), mitä riskejä työhön liittyy (työ-, palo- ja säteilyturvallisuus, laitoksen toiminta jne.), miten olemme varautuneet näihin riskeihin, miten toimimme odottamattomassa tilanteessa ja mitä aiempia kokemuksia meillä on? Aloituspalaveri voi kestää muutaman minuutin työkohteella (pakkipalaveri) tai tunnin kokoushuoneessa, minkä määrää työn luonne.
Mitä opimme tästä? Työn päätyttyä pidetään aloituskokousta vastaava lopetuspalaveri. Suomessa on hyvin yleistä käydä läpi työn ongelmia ja virheitä. Nämä tulee toki käydä läpi ja varmistaa, ettei vastaavaa tapahdu uudelleen. Vähintään yhtä tärkeää on kuitenkin käydä läpi onnistumiset ja huippusuoritukset. Näistä tulee etsiä niistä ne tekijät, jotka vievät erinomaiseen lopputulokseen.
’Yksi tekee ja toinen varmistaa’ on hyvä periaate inhimillisten virheiden vähentämisessä. Tämä voidaan toteuttaa kahdella tavalla. Työtä tehdään parina, jossa toinen suorittaa työn ja toinen varmentaa sen esim. tarkastamalla, että ollaan oikealla kohteella. Toinen henkilö voi käydä tarkistamassa työn lopputuloksen, että esimerkiksi venttiili on jäänyt työn päätyttyä oikeaan asentoon.
Kaikista varotoimista huolimatta, virheitä voi sattua. Tällöin on hyvä muistaa Ciceron lauseen jälkimmäinen osa: Errare humanum est, ignoscere divinum eli erehtyminen on inhimillistä, anteeksianto jumalallista.
[...] on. Tietyillä teollisuusaloilla, esimerkiksi kemikaaliteollisuudessa, lentoliikenteessä ja ydinvoima-alalla, on tehtävä kaikki tehtävissä oleva virheiden [...]